OPINI – Masih hangat di telinga semua kasus seorang pedagang es keliling Bernama Ajat (37) asal Rangkasbitung, Banten yang harus menggigit jari karena layanan hemodialisa/cuci darah yang biasa dirinya lakukan harus terhenti secara tiba-tiba tanpa pemberitahuan sebelumnya dikarenakan status kepesertaan PBI BPJS Kesehatannya di cabut.
Kepesertaan BPJS Kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, kepesertaan BPJS Kesehatan bersifat wajib bagi seluruh rakyat Indonesia. Dilihat dari poin kepesertaan yang bersifat wajib, maka secara otomatis kepesertaan tidak bersifat opsional sehingga seluruh warga negara wajib terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan.
Indonesia sendiri menggunakan model National Health Insurance (NHI) pada penjaminan kesehatan, di mana pemerintah bertindak sebagai pembayar tunggal (single-payer) yang mengumpulkan premi wajib, tetapi penyedia layanan bisa swasta atau publik untuk mewujudkan Universal Health Coverage (UHC). Dikarenakan bersifat wajib dan mengikat, Indonesia langsung mendulang prestasi gemilang dengan mencapai UHC yang mencakup 98,62 persen populasi atau lebih dari 282 juta penduduk. Model pembiayaan yang dilakukan oleh Indonesia diterapkan di beberapa negara lain seperti Kanada dan Taiwan. Jenis peserta yang terdaftar pada BPJS Kesehatan terbagi atas Pekerja Penerima Upah (PPU), Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU/Mandiri), dan Penerima Bantuan Iuran (PBI). Beberapa kepesertaan ditanggung premi oleh pemerintah seperti PBI dan PPU (ASN, TNI dan Polri) yang dibebankan ke APBN dan APBD.
BPJS Kesehatan dapat dikatakan dalam tanda kutip sakti, dikarenakan sistem pembiayaan kesehatannya mencakup mulai dari preventif (pencegahan penyakit), kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif. Hampir semua pembiayaan layanan mulai pemeriksaan diagnostik (laboratorium), jasa tenaga medis sampai dengan obat-obatan di tanggung oleh BPJS. Berbeda dengan negara lain yang menganut sistem NHI yang sama dengan Indonesia seperti Kanada, pembiayaan kesehatan tidak sampai semua obat-obatan sehingga pengguna asuransi harus menggunakan asuransi kesehatan tambahan lainnya.
BPJS Kesehatan hanya tidak menanggung layanan estetika/kecantikan (operasi plastik, behel), pengobatan alternatif/eksperimental, infertilitas, pengobatan luar negeri, dan cedera akibat menyakiti diri sendiri atau tindak pidana. Selain itu, kecelakaan lalu lintas yang dijamin Jasa Raharja. Sistem pembayaran pelayanan BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta mempunyai dua skema pembiayaan. Yang pertama pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pratama (FKTP) skema pembiayaannya adalah kapitasi yang mana pembayarannya dilakukan di awal, sehingga jumlah biaya yang dibayarkan per orang tiap bulannya tetap masuk ke fasilitas kesehatan dengan adanya peserta yang berobat maupun tidak berobat. Skema tersebut dibuat untuk mendorong FKTP agar banyak menggunakan dana kapitasi untuk mendorong pembiayaan program-program pencegahan penyakit. Kebalikan dengan FKTP, skema pembiayaan kesehatan di Rumah Sakit (RS) atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) menggunakan skema pembiayaan INA-CBGs (Indonesian Case Based Groups) dengan sistem tarif paket pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan kelompok (penyakit).
Kalau dinilai dari premi yang dibayarkan pemerintah mulai dari yang termahal Rp150.000 untuk kelas 1 sampai dengan termurah Rp50.000 untuk kelas 3, pelayanan kesehatan yang didapatkan sangat luar biasa dikarenakan pada beberapa kasus biaya yang dikeluarkan dipastikan tidak sedikit. Dikatakan pada penelitian (Silvia VS dkk, 2022) mengenai biaya hemodialisa/cuci darah seperti kasus Ajat(37) biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit berkisar dari Rp700.000-Rp1.300.000 dan yang dibayarkan BPJS Rp700.000-Rp1.400.000 dan pada pasien yang melakukan hemodialisa/cuci darah karena gagal ginjal minimal melakukan empat kali cuci darah dalam sebulan atau bahkan lebih.
Dari gambaran perhitungan kasar di atas bisa terlihat beban biaya pasien yang harus dikeluarkan apabila tidak menggunakan BPJS Kesehatan. Untuk Masyarakat yang tidak mampu tidak dapat dipungkiri BPJS Kesehatan adalah penyelamat. Tidak ada lagi kasus pasien yang harus menjual rumah, tanah dan harta bendanya untuk berobat.
Tetapi dari gambaran perhitungan kasar di atas pula dapat terlihat gap antara biaya yang dikeluarkan dengan premi yang dibayarkan peserta. Walaupun sistem pembiayaan seperti ini sangat menganut sistem gotong royong dengan mengandalkan subsidi silang di mana dana premi peserta yang tidak menggunakan layanan akan bisa terpakai pada peserta yang menggunakan layanan kesehatan tetapi selisih itu akan terus membesar. Mengapa gap itu akan terus membesar? karena pembiayaan penyakit kronis itu sangat besar. Penyakit kronis yang dimaksudkan adalah penyakit yang membutuhkan terapi/pengobatan seumur hidup pasien seperti hemodialisa/cuci darah pada pasien gagal ginjal, kemoterapi pada pasien kanker, pengobatan pasien stroke dll.
Pemerintah mengalokasikan anggaran kesehatan yang sangat besar dalam RAPBN 2026 mencapai Rp244 triliun meningkat 15,8 persen dari tahun sebelumnya. Layanan kesehatan (fokus utama) Rp123,3 triliun (termasuk JKN, imunisasi, dan obat-obatan). Bantuan Iuran JKN Rp69 triliun (menanggung 96,8 juta jiwa miskin/rentan). Penanganan Stunting & Gizi Rp24,7 triliun (makanan bergizi ibu hamil dan balita). Pengendalian penyakit termasuk penurunan tuberkulosis (TBC) dan cek kesehatan gratis. Dilihat dari plot anggaran kesehatan tersebut JKN mengambil porsi yang cukup besar untuk pembayaran iuran BPJS Kesehatan dan Layanan Kesehatan.
Dibalik terangnya harapan tinggi, masyarakat tidak mampu untuk mendapatkan layanan kesehatan yang gratis dan layak. Ada ancaman dikemudian hari layanan yang mereka dapatkan gratis menjadi layanan berbayar. Karena tidak dapat dipungkiri beban anggaran untuk pembiayaan layanan kesehatan BPJS Kesehatan sangat besar. Optimalisasi tanggungan premi yang dibayarkan pemerintah atau pembuatan kebijakan tepat guna pada peserta BPJS Kesehatan bisa menjadi opsi dikemudian hari. Terlepas dari banyaknya polemik yang timbul, tidak dapat dikesampingkan fakta bahwa BPJS Kesehatan sangat membantu masyarakat tidak mampu. Tetapi masalah atau problem yang timbul haruslah segera diatasi karena gap pembiayaan yang tinggi dan pembayaran iuran yang kecil adalah bom waktu yang dapat meledak kapan saja.
*Penulis: dr. Arief Rahmatullah
*Dokter Umum Puskesmas Sotek, PPU
*Isi seluruh tulisan opini merupakan tanggung jawab penulis
Editor: Yahya Yabo
